jan72019
Ndodhitë kryesore të 2018-tës që po revolucionojnë diabetologjinë
Viti 2018 me siguri do të mbahet mend si një vit i rëndësishëm për diabetologjinë për shkak të shumëllojshmërisë së lajmeve dhe zhvillimeve që kanë ndryshuar dhe janë ende duke e ndryshuar me të vërtetë historinë e këtij sektori të mjekësisë. Këtë e konfirmon Carlo Bruno Giorda, presidenti i mëparshëm i AMD-së (Shoqata e Mjekëve Diabetologë), i cili do të bëjë një panoramë të të rejave kryesore të cilave u referohemi.
"Para së gjithash, revolucioni i përcaktuar nga informacionet mbi barnat e reja për trajtimin e diabetit të tipit 2 (DM2) (mbi të gjitha inhibitorët SGLT-2, antagonistët e marrësit GLP-1 dhe barnat "e vjetra" që kanë shfaqur evidenca të ngjashme me dy klasat e tjera të barnave) që janë në gjendje të modifikojnë historinë, mbi të gjitha, atë kardiovaskulare (CV) dhe renale të sëmundjes DM2. Pas disa viteve terapi edhe shumë efikase mbi hipergliceminë, por që nuk kanë evidentuar kurrë një efikasitet të saktë mbi komplikacionet renale dhe vaskulare, këtë vit kemi provat e efikasitetit të barnave që mund të reduktojnë sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë kardiovaskulare dhe me shumë mundësi, edhe insuficiencën renale që evoluon drejt dializës. Ky përfaqëson vërtet një moment historik në historinë e diabetologjisë sepse nuk kishte ndodhur kurrë më parë që të zbuloheshin rezultate të ngjashme. Mbase i njëjti entuziazëm kishte qenë në vitin 1993 me studimin DCCT që kishte demonstruar në mënyrë shumë të qartë që kurimi i DM1 redukton në mënyrë intensive shfaqjen e komplikacioneve. Më pas, gjatë viteve, janë ndjekur shumë evidenca në favor të statinave, të antidepresivëve dhe pjesërisht edhe të metforminës, por nuk ka pasur kurrë një valë si ajo aktuale në favor të efikasitetit të barnave analoge me këtë të fundit.
Një tjetër zbulim thelbësor këtë vit është shfaqja e dështimit të zemrës në diabetin e tipit 2. Ndërmjet provave që iu janë shtuar evidencave mbi rolin kardio-mbrojtës të barnave të reja kanë qenë studimet DECLARE (me dapagliflozin), REWIND (me dulaglutide), HARMONY (me albiglutide) dhe subanaliza e studimeve CANVAS (me canagliflozin) që kanë provuar se si përveç vdekshmërisë nga CV apo asaj totale, janë reduktuar ndjeshëm shtrimet për dështim kardiak, edhe pse me intensitete të ndryshme sipas karakteristikave të barnave të ndryshme. Në veçanti, po del në dritë fakti që inhibitorët SGLT-2 janë veçanërisht efikasë në parandalimin e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë nga dështimi kardiak, aq sa mund të mos jetë etike të mos përdoren: nuk bëhet fjalë edhe aq për zgjedhjen e barit më të përshtatshëm sesa për identifikimin e lëndëve që nuk duhet të administrohen.
Prej vitesh e dimë që dështimi kardiak është një komorbilitet i diabetit, por pas këtyre të dhënave të efikasitetit janë riparë rastet që kanë vënë në dukje se shkaku i parë i hospitalizimit të pacientit me diabet DM2 është pikërisht dështimi kardiak. Konfirmohet që po flasim jo domosdoshmërisht për dështimin klasik me fraksion nxjerrjeje të reduktuar, por edhe me fraksion nxjerrjeje të ruajtur. Pra, mund të thuhet se regjistrohet njëfarë rilindjeje e vëmendjes për dështimin kardiak në DM2 qoftë nga ana e kardiologëve, qoftë, natyrisht, nga ana e diabetologëve.
Pasojë e këtyre aspekteve të rëndësishme ka qenë modifikimi radikal i udhëzimeve. Ne kemi pasur nderin të përhapim "Standardin e kurave italiane" që kanë qenë udhëzimet e para në botë që kanë vënë në vend të parë pas metforminës këto barna (inhibitorët SGLT-2 dhe GLPI-ra) duke futur së treti, sulfaniluret. Pasi janë përshtatur edhe nga ADA (Shoqata Amerikane e Diabetit) dhe EASD-ja (Shoqata Europiane e Studimit të Diabetit), duhet njohur se të parat që kanë parashikuar këto ndryshime kanë qenë udhëzimet italiane.
Këtë vit është regjistruar një rilindje e madhe e interesit drejt retinopatisë. Kjo e fundit në fakt ishte harruar paksa, ndërkohë që është një nga komplikacionet e ndikuara më shumë nga hiperglicemia, pra, që kontrollon mirë glukozën hematike dhe ka shanse të mira për të reduktuar evoluimin e retinopatisë (dhe kjo shihet shumë mirë te DM1). Sigurisht, një impuls është dhënë nga përdorimi i barnave intravitreale që janë në gjendje të frenojnë makulopatinë diabetike dhe kjo ka gjeneruar njëfarë rilindjeje të interesit për diagnozën e hershme të këtij komplikacioni. Tani, në fakt, shohim se shumë rajone italiane propozojnë PDTA të skrinimit në të cilën po merr shtysë një model skrinimi i kryer nga diabetologjia, ndërkohë që okulistët merren vetëm me pacientin që tashmë ka ndonjë lezion (në këtë aspekt, nga Piemonte këtë vit po përdoret ky model për skrinim në të gjithë territorin). Edhe më surprizues është interesi në këtë fushë që vjen nga Shoqata e Mjekëve Drejtues Spitalorë, të cilët kanë kuptuar se si kjo është një nga ndërhyrjet më kosto-efektive që mund të vihet në veprim.
Në fushën e pajisjeve duhet kujtuar se ndërkohë që ekzistonin sisteme të integruara që ndalonin furnizimin me insulinë në rastin e riskut të hipoglicemisë, këtë vit për herë të parë kemi asistuar në analizën e të dhënave të para të pompave të insulinës me CGM të kontrolluara plotësisht nga një algoritëm, të cilat duke u bazuar në vlerat e glicemisë së matur vazhdimisht, çlirojnë direkt insulinën dhe shmangin të gjithë fazën e kontrollit të shpejtësive të infuzionit që i është besuar pacientit deri më tani.
Rezultatet janë vërtet surprizuese sepse arrihet në 75% të kohës që pacienti është në një shkallë të pranueshme glicemie, mbi të gjitha, në diabetin DM1. Ky ndryshim është vërtet epokal sepse për herë të parë ka një sistem që shkëputet nga kapaciteti i pacientit. Në këtë pikë mund të bjerë kundërindikacioni për pompat e insulinës në rastin e pacientëve që nuk kishin një aftësi të mjaftueshme menaxhimi. Në fakt, tashmë me një aparaturë nuk ka nevojë për ndërhyrje që pacienti të mund të ketë një paradigmë të re: nëse inovacioni bën që këto sisteme të bëhen gjithnjë e më të besueshme, pompat e insulinës CGM do të bëhen prioritare pikërisht te pacientët me aftësi të dobët saktësisht sepse automatizimi do të lejojë pacientin që të përfitojë nga efektet e kësaj tipologjie trajtimi pa kërkuar asgjë. Nëse deri më tani kërkohej besueshmëria e këtyre pajisjeve nga pacientët që ishin udhëzuar dhe ishin në gjendje për të menaxhuar infuzionin e insulinës në bazë të glicemisë të rritur: me algoritmin aktual janë në fakt pacientë me aftësi të dobëta menaxheriale që kanë më shumë avantazhe për këtë tipologji trajtimi. Mund të jetë një ndryshim vërtet historik.