mar232018
Stuhia tiroide, nga diagnostikimi te trajtimi. Të gjitha informacionet mbi një gjendje klinike vdekjeprurëse
Termi "stuhia tiroide" (ST) është shfaqur në literaturë rreth vitit 1920 për të përshkruar gjendjen e një hipertiroidizmi të rëndë, të lidhur me një përqindje të lartë vdekshmërie, veçanërisht te pacientët që i janë nënshtruar kirurgjisë (Lahey F. N Engl J Med, 1928; Greene EI, et al. Ann Surg, 1932).
"ST-ja është një paraqitje klinike potencialisht vdekjeprurëse që shoqërohet me dëmtimin e shumë organeve dhe që kërkon një trajtim emergjent", saktëson Mario Cappagli (Mjekësia Bërthamore, Spitali Civil S. Andrea). "Futja e barnave kundër tiroides dhe e jodit radioaktiv rreth viteve '40, ka reduktuar në mënyrë të ndjeshme rastet me ST, që sot konsiderohet shumë e rrallë (sipas studimeve, kjo diagnozë përbën vetëm 1-2% të shtrimeve)" (Burch HB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am, 1993).
Për të kapërcyer vështirësitë në diagnostikimin e ST-së, kujton Cappagli, në vitin 1993, Burch dhe Wartofsky kanë propozuar shkallën e parë të matjes (BWPS), që është përdorur deri në vitet 2000 dhe që bazohet në gjashtë aspekte: termo-rregullim, ritëm kardiak, pamjaftueshmëri kardiake, disfunksion gastro-intestinal, simptoma neurologjike dhe evente precipituese. "Nga viti 2006, vazhdon specialisti, në Japoni, Shoqata Japoneze e Tiroides (JTA), Shoqata Japoneze e Endokrinologjisë (JES) dhe Ministria e Shëndetësisë, kanë bërë një monitorim për të vlerësuar rastet, për të stabilizuar kriteret diagnostikuese, për të identifikuar komplikacionet e organit dhe prognozën e FT-së". Në vitin 2016, janë dhënë udhëzimet përkatëse (Satoh T, et al. Endocr J, 2016; Isozaki O, et al. Clin Endocrinol, 2016), mes të cilave raportohen të dhënat kryesore:
a) incidenca: 0.20/100.000 vetë në vit (5.4% e pacientëve ishin shtruar për tireotoksikozë); b) 20% e pacientëve ka zhvilluar ST para se të merrte një trajtim kundër tiroides: metimazole (MMI) ose propiltiouracile (PTU);
c) mes faktorëve shpërthyes, ndërprerja e terapisë dhe infeksionet nga sëmundje të tjera;
d) norma e vdekshmërisë: përcaktohet kryesisht nga ndërlikimet e shumë organeve dhe nga pamjaftueshmëria e zemrës (CHF) 10.7% (38/356);
e) serioziteti klinik dhe vdekshmëria janë të pavarura nga lloji i trajtimit (MMI/PTU);
f) faktorët parashikues: përqendrimet e FT4 dhe FT3 nuk parashikojnë shfaqjen e ST-së, por si FT3-shi, ashtu edhe raporti FT3/FT4 (por jo FT4-tra), janë të lidhura anasjelltas me rëndesën e ST-së, duke treguar një zhdukje të aktivitetit deiodazik.
"Është interesante hipoteza mbi patogjenezën e mundshme të ST-së gjatë infeksionit", thotë Cappagli. "Citokinat do të nxisin sinteza enzimatike përgjegjëse për modifikimet e jodazës, të proteinave të transportit dhe të receptorëve të hormoneve tiroide, me ndryshimin e përqendrimit të tyre dhe metabolizmit në nivelin e organeve dhe sistemeve të ndryshme". Pamja klinike e saktë, paraqitet me një ose më shumë nga këto simptoma (në kllapa, frekuenca e paraqitjes): takikardi >130 bpm (76%); simptoma gastrointestinale/hepatike (GI/E): të përziera, të vjella, diarre, bilirubinë totale >3.0 mg/dL (68%), temperaturë > 38 °C (66%); simptoma neurologjike: delir, psikozë, letargji, koma >1, sipas Japan Coma Scale ose < 14 sipas Glasgow Coma scale (53%).
Autorët e paraqesin diagnozën e ST-së si të dyshimtë në bazë të lidhjes së simptomave, ose si diagnozë të sigurt në rastet e:
1) tireotoksikozës + të paktën një simptomë neurologjike + 1 nga këto simptoma: temperaturë, takikardi, CHF, GI/E, ose
2) tireotoksikozë + të paktën 3 nga 4 të mëposhtmet: temperaturë, takikardi, CHF, GI/E. Sa i përket diagnozës së dyshimtë, është në rastet e tireotoksikozës + 2 nga 4 të mëposhtmet: temperaturë, takikardi, CHF, GI/E ose kënaq kriteret e sigurisë në mungesë të dozimeve të FT3 dhe FT4.
"Studimi, thotë Cappagli, sugjeron 5 objektiva themelorë të terapisë, të ilustruar me detaje në 15 rekomandime:
1) kontrolli i hipertiroidizmit të rëndë me terapinë farmakologjike;
2) kontrolli i simptomave sistemike;
3) kontrolli i komplikacioneve të organit;
4) identifikimi dhe trajtimi i faktorëve shpërthyes;
5) terapia përfundimtare e hipertiroidizmit të rëndë.
15 rekomandimet përshkruajnë me detaje ndërhyrjet terapeutike që duhen bërë në rastet e ST-ve, për kontrollin e sëmundjes e të komplikacioneve dhe japin algoritme të dobishme për vendimmarrjen.
Sa i përket trajtimit bazë të hipertiroidizmit të rëndë në rastet me ST, specifikon specialisti, kjo duhet të parashikojë përdorimin e agjentëve të ndryshëm të kombinuar".
1) anti tiroide: MMI 30 mg/die ose PTU 300 mg/die;
2) jod inorganik: rekomandohet përdorimi i dozave të larta.
Autorët sugjerojnë jodur potasi 200 mg/die për të shfrytëzuar efektin Wolff-Chaikoff. Nëse ky bar nuk është i disponueshëm, ai mund të zëvendësohet nga doza të barasvlershme të jodurit të sodiumit, të disponueshme në tregun europian.
3) beta-bllokues kardio-përzgjedhës: rezultati kardiologjik ka qenë më i keq me përdorimin e molekulave jo kardio-përzgjedhëse siç është propranololi, pavarësisht veprimit të tij të njohur në reduktimin e konvertimit nga T4 në T3.
Emololi, sipas protokolleve standard konsiderohet zgjedhja e parë për kontrollin e takikardisë (>150 bpm), i ndjekur nga bisoprololi per os (2.5-5 mg/die);
4) në prani të fibrilacionit atrial, indikohet përdorimi endovenoz (0.125-0.25 mg), më tej per os, me dozën e duhur të mbajtjes, duke monitoruar me kujdes shenja të mundshme toksiciteti;
5) kortikosteroidet janë të nevojshme për të reduktuar konvertimin nga T4 në T3. Autorët këshillojnë hidrokortizon 300 mg/die ose deksametazon 8 mg/die, por dozimi dhe kohëzgjatja e përgjithshme e trajtimit duhen vlerësuar në bazë të panoramës klinike të pacientit konkret. Në rastet e rrezikut të lartë në subjekte me aderencë të ulët ndaj terapisë farmakologjike, duhet marrë në konsideratë terapia përfundimtare e hipertiroidizmit të rëndë (jodi radioaktiv ose kirurgjia).
"ST-ja është një subjekt i rrallë klinik, por ende potencialisht vdekjeprurës nëse nuk trajtohet dhe njihet në mënyrën e duhur, siç tregohet nga norma jo e papërfillshme e vdekshmërisë, mbi të gjitha në subjektet me komorbilitet ekzistues", komenton eksperti. "Ky studim ka meritën që e ka fokusuar vëmendjen në një gjendje klinike shumë komplekse dhe që duhet marrë në konsideratë, pavarësisht se thuajse është zhdukur, si rezultat i diagnostikimit të hershëm të formave të ndryshme të ST-së. Përpjekja për të identifikuar kritere objektive të diagnostikimit dhe të shtresëzimit të rrezikut dhe propozimi për algoritme operative ndërtojnë një mbështetje shumë të mirë për menaxhimin e sëmundjes. Studimi japonez nuk është mbyllur, por vazhdon të vlerësojë nëse aderenca ndaj rekomandimeve të sugjeruara mund të përmirësojë prognozën e ST-së dhe të reduktojë normën e vdekshmërisë", përfundon Cappagli.