dhj232015
Sindroma e vezores policistike: raporti i Shoqatës Evropiane të Endokrinologjisë (Pjesa III)
Në vitin 2014 Shoqata Evropiane e Endokrinologjisë publikoi një raport mbi gjendjen aktuale të informacioneve që kishin të bënin me përkufizimin, diagnozën dhe terapitë e mundshme të sindromës së vezores policistike (PCOS), sëmundja endokrine më e shpeshtë te gratë në moshë riprodhuese. Më poshtë mund të lexoni aspektet më të spikatura të raportit, ku jepen disa konsiderata të cilat mund të mos jenë plotësisht në përputhje me eksperiencën klinike të përditshme.
Zgjedhja e trajtimit në bazë të nevojave të pacientes: kostot, përfitimet dhe efektet anësore
Modifikimi i stilit të jetës
Dieta dhe ushtrimet fizike janë të çmuara në menaxhimin e grave me PCOS, veçanërisht në ato obeze. Reduktimi i yndyrës abdominale dhe peshës në përgjithësi mund të bllokojë rrethin vicioz të hiperandrogjenizimit ↔ eksesin e indit dhjamor, duke përmirësuar jo vetëm ndryshimet metabolike por edhe eksesin e androgjeneve dhe ndryshimet riprodhuese. Dieta ka impakt më të madh kryesisht te pacientet obeze. Në disa raste humbja e peshës mund t'i zhdukë plotësisht simptomat dhe shenjat e PCOS.
Kirurgjia bariatrike
Mund të përfaqësojë një opsion për rënien ponderale te pacientet me obezitet të madh dhe mund të zgjidhë edhe të gjitha simptomat e PCOS-së. Udhëzuesit aktualë australianë tregojnë një BMI >35kg/m2 si prag për të hyrë në kirurgji bariatrike te pacientet e prekura nga PCOS.
Insulinosensibilizuesit dhe barna të tjera antidiabetike
Përfitimet e trajtimit me metforminë përfshijnë si ndryshimet metabolike edhe ato riprodhuese, por një terapi e tillë ka efikasitet të vogël ose aspak mbi shenjat në lëkurë të hiperandrogjenizmit.
Analogët e GLP-1 (exenatide dhe liraglutide) mund të përfaqësojnë një opsion të mirë në trajtimin e obezitetit, mbi të gjitha te gratë me PCOS të cilat kanë ndryshime të sekrecioneve insulinike. Në një studim pilot mbi 60 paciente obeze përdorimi i exenatide ka përmirësuar ciklin menstrual, frekuencën ovulatore, vlerat hormonale dhe parametrat metabolike mbi të gjitha kur asociohet me metforminën.
Kontraceptivët oralë dhe progestenikët
Kontraceptivët oralë (CO) kanë një rol thelbësor si në përmirësimin e ciklit menstrual edhe në simptomat për ekses androgjenesh. Progestinikët e marrë në mënyrë ciklike kanë edhe ata një rol në trajtimin e disfunksioneve menstruale. Preparati më i zakonshëm i përshkruar është kombinimi estradiol-ethinyl (EE) në doza 20 dhe 35 mcg, si dhe një progestenik me veprim anti-androgjen. Kontraceptivët oralë (edhe ata me dozim të ulët), mund të ndikojnë në ndryshime metabolike ndërsa janë të lidhur me një rritje të riskut për evente kardiovaskulare.
Në të vërtetë të dhënat e marra nga studime mbi gra me PCOS të trajtuara me CO që përmbajnë anti-androgjenë nuk kanë treguar një rënie domethënëse të insulino-rezistencës, të tolerancës glicidike dhe të profilit të lipideve. CO-të e gjeneratës së dytë dhe të tretë janë efikasë në të njëjtën mënyrë në kontrollin e ciklit menstrual; megjithatë do të ishte më mirë të mos merreshin kontraceptivë me doza të larta estrogjenesh ose që përmbajnë progestinikë derivate nga androgjenet. Edhe CO-të që përmbajnë progestinikë me veprim të lartë anti-androgjen si drospirenoni, shihen si të lidhura me një rritje të riskut për trombo-embolizëm venoz te gratë në popullatën e përgjithshme dhe në veçanti te ato me PCOS.
Rregullimi i ciklit menstrual
Trajtimi më i përshtatshëm është një kontraceptiv oral me doza të ulëta. Vetëm progestinikët të marrë në mënyrë ciklike (progesteroni i mikronizuar 100-200 mg/die ose acetat medroksiprogesteroni 10 mg/ditë, të dyja për 10-14 ditë në muaj), janë një alternativë e arsyeshme mbi të gjitha te gratë që nuk kanë nevojë për CO me qëllim kontracepsioni.
Te gratë me oligomenorrhea të rëndë ose amenorrhea ky trajtim është shumë i këshillueshëm kundër efekteve afatgjata që lindin nga ekspozimi i endometriumit ndaj estrogjeneve (hiperplazi endometriale, kancer).
Akne dhe hirsutizëm
Kontraceptivët oralë janë të rëndësishëm edhe në trajtimin e hirsutizmit, akneve dhe alopecisë androgjenetike. Mekanizmi kryesor i veprimit ndodh për shkak të ndalimit të prodhimit ovarian të androgjeneve e ndërmjetësuar nga hormoni LH dhe nga shtimi i përqendrimeve të SHBG, e cila mbledh testosteronin duke reduktuar vlerat e testosteronit të lirë.
Në rastet më të rënda indikohet terapia me anti-amdrogjene. Në Evropë anti-androgjeni më i zakonshëm i përdorur është ciproteron acetate: ky zotëron edhe një aktivitet progestenik dhe mund të kombinohet me estradiol-ethinyl (EE) për të pasur edhe një kontroll të ciklit menstrual. Ciproteron acetate është efikas edhe në trajtimin e akneve; në këtë rast ekzistojnë megjithatë opsione të tjera siç janë derivatet e acidit retinoik.
Ciproteron acetate, flutamide, finasteride apo spironolacton mund t'i shtohen çdolloj kontraceptivi oral për të zgjeruar veprimin anti-androgjenik, ndonëse përveç ciproteron acetate, të gjithë anti-androgjenet e tjera nuk janë regjistruar ende për këto indikime (megjithatë efikasiteti i tyre mbi shenjat dermatologjike të hiperandrogjenizimit është dokumentuar mjaft mirë).
Anti-androgjenet
Anti-androgjenet duhet të përdoren bashkë me një kontracepsion shoqërues (njëkohësisht). Këto merren për të paktën 9-12 muaj para se të vlerësohet efikasiteti në përmirësimin e hirsutizmit. Në zgjedhjen e llojit të anti-androgjenit nevojitet të konsiderohet graviteti i hirsutizmit, kostoja, efikasiteti dhe efektet anësore të barit, si dhe të gjitha manifestimet e tjera klinike të pacientes.
Spironolactoni është një antagonist i receptorit të aldosteronit dhe të androgjeneve. Një dozim mes 50 dhe 200 mg/die është përgjithësisht efikas në trajtimin e hirsutizmit; edhe pse doza e përdorur më zakonisht është 100 mg/die. Është një anti-androgjen i sigurt edhe pse mund të ketë shumë efekte anësore, kryesisht në doza të larta, si ndjeshmëri e lartë e gjoksit, ndryshimi i ciklit menstrual, cefale dhe polyuri.
Ciproteron acetate është një anti-androgjen steroidien. Është vërtetuar se si dozat e larta ashtu edhe ato të ulëta të tij kanë efekte të ngjashme në reduktimin e hirsutizmit, prandaj dozimi më i zakonshëm i përdorur mbetet ai prej 2 mg i kombinuar me 35 mcg estradiol-ethinyl (Diane). Mes efekteve anësore mund të shfaqë toksicitet hepatik, cefale, shtim në peshë, ndjeshmëri në gjoks, ulje të dëshirës seksuale, edemë dhe ndryshime të humorit.
Flutamide është një anti-androgjen jo steroidien. Dozat e ulëta ( ≤ 250 mg/die) janë efikase po aq sa ato të lartat (>500 mg/die) në trajtimin e hirsutizmit. Pavarësisht se janë raportuar episode me toksicitet të lartë hepatik me doza të larta (750-1500 mg/die), të dhënat në dispozicion nuk japin prova të hepato-toksicitetit te gratë hiperandrogjenike që marrin doza më të vogla (62.5 - 125 mg/die). Gjatë trajtimit duhet megjithatë të monitorohen testet e funksionimit hepatik.
Finasteride nuk është tamam një anti-androgjen, por është një inhibitor i 5-alfa-reduktazës, e cila bllokon konversionin lokal të testosteronit në DHT, para se kjo të lidhet me receptorin qendror për androgjenet. Pesë mg/die janë një dozë e sigurt dhe efikase në trajtimin e hirsutizmit.
Drospirenoni, është një progestinik i brezit të ri, i cili ka efekt anti-androgjen dhe anti-mineralokortikoid. Pavarësisht se është më i dobët në krahasim me anti-androgjene të tjerë në trajtimin e hirstuizmit, është shumë i përdorshëm në kombinimin me EE. Gjithashtu drospirenoni duket se ka efekte pozitive në peshën trupore.
Në fund barnat anti-androgjene mund të përdoren vetëm ose në kombinim me anti-androgjenë të tjerë, me insulino-sensibilizues (metformina) ose me një kontraceptiv oral. Trajtimet e kombinuara janë përgjithësisht më efikase se një bar i vetëm. Veçanërisht një kombinim i anti-androgjeneve dhe estro-progestenikëve me metforminën mund të çojë në efekte metabolike dhe përfitime më të mëdha në krahasim me një mono-terapi me vetëm anti-androgjenë ose kontraceptivë oralë./D.GJ.